بیمه درمان تکمیلی سال ۱۳۹۶

بیمه درمان تکمیلی مرکز امور وکلا و کارشناسان قوه قضاییه سال ۱۳۹۶

 

بیمه نامه درمان تکمیلی جزء بیمه های اشخاص میباشد که شرکت ها و سازمانها برای پوشش هزینه های درمان اعضاء وکارکنان خود آن را درخواست مینمایند. با پرداخت حق بیمه در زمان سلامت ، انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را خواهید داشت. در راستای رفاه حال وکلاء و کارشناسان محترم ، این مرکز تفاهمنامه ای را با بیمه رازی جهت تأمین بیمه تکمیلی درمان منعقد نموده که مدت بیمه ‌نامه درمان تکمیلی، یک سال شمسی است.
 

نکات فابل توجه :
– پس از اتمام مراحل ثبت نام و واریز مبلغ حق بیمه ، به مدت یکسال شمسی از تاریخ  15-4-96 لغایت  15-4-97 در لیست بیمه شدگان درمان تکمیلی مرکز امور وکلاء و کارشناسان قوه قضائیه قرار خواهید گرفت.
– بیمه شدگان محترم میتوانند مبالغ هزینه شده درمانی خودرا در تاریخ قرارداد (۱۵-۴-۹۶ لغایت ۱۵-۴-۹۷) مطالبه نمایند.
– حتی در صورت نداشتن بیمه اولیه (مانند تامین اجتماعی،خدمات درمانی ،سلامت و …) امکان دریافت بیمه درمان تکمیلی برای وکلا و کارشناسان محترم وجود دارد.
– سرپرست خانواده می تواند علاوه بر خود ، همه یا بعضی از افراد تحت تکفل را بیمه نماید.
– پس از اتمام ثبت نام ، زمان توزیع کارت درمان از طریق پیامک و پایگاه اینترنتی مرکز ، اطلاع رسانی می گردد (محل دریافت کارت بیمه وکلا و کارشناسان تهران : ساختمان اصلی مرکز و در استانها هیئت مدیره استان میباشد)
– وکلا و کارشناسان خانم می توانند همسر ، فرزندان و پدر و مادر خود را نیز بیمه نمایند.
– بیمه شده می تواند از دو شرکت بیمه گر ،بیمه درمان تکمیلی دریافت نماید، پس از پرداخت هزینه توسط شرکت اول الباقی هزینه توسط شرکت دوم پرداخت می گردد.
 

دوره انتظار :
مدت انتظار برای استفاده از پوشش بند زایمان ۶ ماه و برای جراحی و بستری و بیماریهای مزمن شامل : فتق، لوزه وگواتر، انواع سل، صرع، پروستات،دیسک ستون فقرات، بیماریهای نئوپلاستیک، پولیپ، انحراف بینی و سینوزیت مزمن، کیست تخمدان، هیسترکتومی، سیستوسل و رکتوسل، نارسائی مزمن کلیه، سنگ کلیه، سنگ کیسه صفرا، ماستیوئیدکتومی، کاتاراکت، امراض مزمن قلبی، عروقی، دیابت (به استثناء موارد اورژانس که منجر به بستری بیمار در سی سی یو و آی سی یو بشود) ۳ ماه می باشد.
دوره انتظار شامل اشخاصی که سال ۹۶-۹۵ دارای بیمه درمان تکمیلی بوده اند نمی گردد.
 

توضیحات
– حق بیمه ناشی از تغییرات در تعداد بیمه شدگان بصورت ماهانه مورد محاسبه قرار می گیرد و پس از صدور الحاقیه تغییرات بیمه شدگان و اعلام آن توسطه بیمه گر به بیمه گذار بلافاصله بایستی حق بیمه اضافی مشخص شده در برگه الحاقیه به شرکت بیمه پرداخت شود و هنگام حذف بیمه شده به هر دلیل قانونی حق بیمه تا پایان ماه حذف بیمه شده محاسبه و دریافت می شود .
– هزینه های درمانی موضوع این قرارداد که در تعهد بیمه گر می باشد با احتساب مبالغ دریافتی از محل بیمه سازمان خدمات درمانی کارکنان دولت ، سازمان تامین اجتماعی و سایر شرکتها و سازمانهای بیمه ای نمی تواند از صددرصد هزینه های انجام شده تجاوز نماید به عبارت دیگر هزینه های مورد قبول بیمه گر مازاد بر مبالغ دریافت شده از سازمانها و شرکتهای مذکور در این تبصره طبق مفاد قرارداد می باشد .
– هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریتهای پزشکی نیاز به معالجه پیدا می کنند در صورت تائید صورتحسابهای آن توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوط تا سقف تعهد سالیانه هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی مندرج در قرار داد پرداخت خواهد شد در غیراینصورت هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه رازی معادل هم ارز ریالی صورتحساب در زمان بستری (تاریخ صورتحساب) پس از کسر سهم بیمه گر اولیه یا فرانشیز قابل پرداخت می باشد .
– نحوه استفاده بیمه شدگان از مراکز درمانی مجاز سراسر کشور  :
الف ) بیمه شدگان محترم  در صورت تمایل به استفاده از بیمارستانهای طرف قرارداد می توانند به شعبات شرکت بیمه رازی مراجعه و معرفینامه لازم جهت استفاده از خدمات را دریافت نمایند.
ب) بیمه شدگان محترم در استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد نیز آزاد بوده و میتوانند پس از پرداخت هزینه ها و ارائه اسناد و مدارک به بیمه گر اولیه (در صورت وجود) و دریافت سهم مربوطه ، نسبت به دریافت هزینه های تکمیلی درمانی طبق مفاد قرارداد و با رعایت موضوع ماده ۱۰۰ به بیمه رازی مراجعه نمایند
ج) بیمه شدگان محترم می بایست در صورت بستری در مراکز طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد مراتب بستری خود را قبل از ترخیص به اطلاع بیمه گر برسانند .
تبصره ۱) مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه بیمه بیمارستانها و مراکز طرف قرارداد :
درخواست شخصی
گواهی پزشکی معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی
تصویر صفحه اول دفترچه بیمه شده و بیمار (در صورت دارا بودن بیمه گر پایه)
تصویر پروانه
برای فرزندان ذکور تا سن ۲۶ سال ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و برای فرزندان اناث اصل شناسنامه الزامیست.
– حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه های درمانی موضوع این قرارداد به بیمه گر ۶ ماه از تاریخ انجام هزینه های مربوطه در طول مدت اعتبار قرارداد می باشد (در صورت خاتمه قرارداد حداکثر ۳ ماه پس از پایان قرارداداسناد مذکور دریافت و مورد رسیدگی قرار خواهد گرفت) بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه گر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارک ارائه شده نخواهد داشت .
 

فرانشیز
در صورت عدم استفاده بیمه شدگان از سهم بیمه گر اول(عدم دارا بودن دفترچه تامین اجتماعی و خدمات درمانی)،سهم فرانشیز بیمه شدگان ۱۰% از هزینه های قابل پرداخت است.
 

استثنائات
موارد ذیل از شمول تعهدات بیمه گر خارج میباشد:
• افرادیکه در هنگام انعقاد قرارداد از کار افتاده کامل و دائم باشند.
• اشخاصی که در زمان انعقاد قرارداد مجون باشند.
• عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.
• اعمال جراحی که بمنظور زیبایی انجام میگیرد مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد.
• سقط جنین مگر در موارد قانونی و با تشخیص پزشک معالج.
• رفع عیوب انکساری با درجه نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر
• حوادث و بیماریهای ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، قیام، کودتا.
• حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
• حوادث طبیعی مانند زلزله، آتشفشان و سیل.
• فعل و انفعالات هسته ای، میکروبی و شیمیایی ناشی از جنگ.
• هزینه های مربوط به تهیه لوازم آرایشی، بهداشتی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک، صابون، شامپو، خمیر دندان، جوراب واریس،شکمبند عینک و نظایر آن.
• بیماریهای فراگیر (اپیدمی)
• هزینه تهیه اعضاء مصنوعی بدن برای جبران نواقص و ناراحتیهای جسمی.
• بکار بردن لنز مگر توام با عمل جراحی چشم نظیر آب مروارید باشد.
• جراحی فک مگر آنکه بعلت وقوع حادثه تحت پوشش در طول مدت اعتبار بیمه نامه باشد.
• هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی
• عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد
• ترک اعتیاد.
• اتاق خصوصی (یکنفره) و هزینه همراه (در صورتیکه بیمه شدگان از اتاق خصوصی استفاده نمایند هزینه ها براساس اتاق دو تخته پرداخت میگردد)
• هزینه چک آپ
• هرگونه اقدامی که جنبه درمانی نداشته باشد.
• جنون و بطور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
• خودکشی،قتل، جنایت
• هزینه دندان مصنوعی ،ارتودنسی،ایمپلنت ،جراحی لثه

مهلت ثبت نام از ۲۰ خردادماه لغایت ۲۰ تیرماه ۱۳۹۶ میباشد.

پس از اتمام ثبت نام  فقط جهت افراد جدیدالورود ، نوزادان و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت قرارداد ازدواج نموده اند امکان ثبت نام می باشد که میبایست مستندات آن شامل تصویر پروانه وکالت و یا کارشناسی ، شناسنامه و کارت ملی ظرف مدت ۳۰ روز برای بیمه گر ارسال گردد .

نحوه ثبت نام

پرداخت نقدی آنلاین از طریق درگاه بانک صورت میگیرد، رمز دوم(اینترنتی) خود را همراه داشته باشید.

پس از اتمام ثبت نام اسکن مدارک شناسایی خود و افراد تحت تکفل را باید آپلود نمایید.
(از طریق لینک زیر وارد سایت ثبت نام شده و توسط دکمه سبز رنگ تمدید یا ثبت نام بیمه درمان تکمیلی ثبت نام نمایید)

ثبت نام اینترنتی بیمه درمان تکمیلی
توجه : امکان ثبت نام در شعب و نمایندگی های بیمه رازی نمی باشد

– پس تکمیل ثبت نام می توانید جهت مشاهده اطلاعات بیمه ای خود و افراد تحت تکفل و نیز اطلاعیه های شرکت بیمه با کد ملی و شماره شناسنامه از قسمت ورود در سمت راست سایت اقدام نمائید.
– بسیاری از سئوالات در سایت ثبت نام توضیح داده شده است. خواهشمند است ابتدا مطالعه فرمایید و در صورت هرگونه اشکال در مراحل ثبت نام با شماره ۰۹۱۲۲۰۰۷۸۱۳ از ساعت ۹ الی ۱۹ تماس حاصل فرمائید.

تعهدات بیمه عمر و حوادث گروهی یکساله برای بیمه شدگان اصلی(سرپرست) با شرایط ذیل میباشد

غرامت فوت به هر علت تا سقف ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال
غرامت فوت بعلت حادثه تا مبلغ ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال
غرامت نقض عضو بعلت حادثه ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال
فوت بعلت حادثه ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال

 

 

 

 

 

 

 

موارد تعهد و حق بیمه درمان تکمیلی

جدول سقف تعهدات سالیانه بیمه گر برای هر بیمه شده
ردیف تعهدات بیمه درمان سقف تعهدات(ریال)
۱ جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیو تراپی، آنژیو گرافی قلب، گامانایف، جراحی دیسک ستون فقرات و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day care ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰
۲ جبران هزینه اعمال جراحی مربوط به سرطان؛ مغز و اعصاب(به استثنای جراحی دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه، پیوند ریه,پیوند کبد و پیوند مغز استخوان ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰
۳ هزینه های زایمان اعم از طبیعی،سزارین و جبران هزینه های نازایی و ناباروری ۳۰،۰۰۰،۰۰۰
۴ جبران هزینه های سونوگرافی-مامو گرافی_انواع اسکن-انواع اندوسکوپی-MRI-اکو کاردیوگرافی-تست استرس-سنجش تراکم استخوان-کولونوسکوپی ۱۰،۰۰۰،۰۰۰
۵ جبران هزینه های تست ورزش-تست آلرژی-تست تنفسی-نوار عضله-نوار عصب-نوار مغز-نوار مثانه-شنوایی سنجی-بینایی سنجی-هولتر مانیتورینگ قلب-آنژیوگرافی چشم ۷،۰۰۰،۰۰۰
۶ جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی-گچ گیری-ختنه-بخیه-کرایو تراپی-اکسیزیون لیپوم-بیوپسی-تخلیه کیست-لیزر درمانی ۷،۰۰۰،۰۰۰
۷ رفع عیوب انکساری چشم(لیزیک) با درجه نقض بینایی برای هر چشم حداقل ۳ دیوپتر ۱۰،۰۰۰،۰۰۰
۸ آزمایش-رادیولوژی-نوار قلب-فیزیوتراپی ۱۰،۰۰۰،۰۰۰
۹ عینک طبی و لنز دودید و سمعک ۱،۵۰۰،۰۰۰
۱۰ دندانپزشکی برای هر نفر( با ارائه عکس OPG) ۸،۰۰۰،۰۰۰
۱۱ ویزیت و دارو ، اورژانس ۴،۰۰۰،۰۰۰
۱۲ هزینه آمبولانس داخل شهری ۱،۵۰۰،۰۰۰
۱۳ هزینه آمبولانس بین شهری ۲،۵۰۰،۰۰۰
مبلغ حق بیمه  با احتساب ۹% مالیات- فرانشیز ۱۰ درصد  
مبلغ حق بیمه سالیانه  سرپرست (ریال) ۱۰٫۷۵۰٫۰۰۰
مبلغ حق بیمه سالیانه  هر کدام از تحت تکفل (ریال) ۱۰٫۲۰۰٫۰۰۰

 

 

 

 

 

.